용인시처인장애인복지관 장학금지원사업 신청서

신청대상	고등학생☐ 대학생☐					장애유무				( 유 / 무 )				장애유형
신 청 자 인적사항	*성 명					*생년월일								*성 별			( 남 / 여 )
	*전화번호										*비상연락망 (본인과 연락되지 않을 경우 연락처)
	*주 소
	*소 속		학교명:					학년(학번):								학과(부):
			학교소재지:
	*수급여부		기초생활수급자( )					차상위( )								일반가구( )
	*가족사항		관 계		성 명				연 령				장애유무						장애유형
보 호 자 인적사항	성 명						전화번호								장학생과의 관계
지급계좌	은행명:			계좌번호:												예금주:
	(※ 장학생 및 보호자 명의의 예금통장만 가능, 보호자 명의인 경우 가족관계증명서 첨부)
복지관 이용 여부			이용하지 않음 / 이용함
※ 본 정보는 개인정보보호법 제15조(개인정보 수집, 이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용, 제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거하여 귀하의 개인정보 수집․ 이용함에 있어 동의절차를 준수하며, 수집된 정보는 2020년 장학금지원사업의 대상자 선정에만 이용한 후 제21조(개인정보의 파기)에 의거하여 장학금 지급 후 개인정보를 파기합니다. 개인 정보제공 및 활용에 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 2022년 월 일 신청인(학생) : (인) 보호자 : (인) 용인시처인장애인복지관장 귀하
구비서류		장학금지원신청서 복지카드 사본(본인 또는 가족) 가족관계증명서(해당자에 한함) ④ 수급 및 차상위 증명서 ⑤ 성적증명서 ⑥ 학교장(또는 학과장) 추천서 ⑦ 봉사활동증명서(해당자에 한함)

※ *는 필수 기입란으로 반드시 작성해 주시기 바랍니다.